少儿体适能健康问卷调查
健康调查问卷少儿体适能健康问卷调查Children’s Fitness Questionnaire1感谢您抽出宝贵的时间填写此表格Thank you for taking
| 健康调查问卷 少儿体适能健康问卷调查 Children’s Fitness Questionnaire1 |
| 感谢您抽出宝贵的时间填写此表格 Thank you for taking time to tell us about you |
| 请如实回答以下问题，只需要在符合您孩子的情况前面做标记 |
| Assess your health needs by marking all true statements with a YES, leave any other questions blank |
| 病史 /其他健康问题 History /Other Health Issues |
| 您孩子曾经有过以下情况：your child have had: |
| ¨心脏病Heart attack |
| ¨心脏手术Cardiac Surgery |
| ¨先天性心脏病 CHD |
| ¨心力衰竭heart failure |
| ¨您担心健身的安全性 Do you worry about the safety of fitness? |
| ¨您孩子是否有高危病史影响运动Have your child had a history of high-risk which impacts exercise? |
| ¨您孩子是否有过头晕 晕倒 休克的情况Have your child ever been dizziness, fainting, blackouts or other cases? |
| ¨您孩子曾经有过胸闷的情况吗Have your child got chest tightness? |
| ¨您孩子是否有哮喘的情况吗Have your child asthma? |
| ¨孩子是否有病情可能会阻碍锻炼Do you have any medical conditions that may prevent child from exercising? |
| ¨您孩子近期是否在服用一些药方Have your child take medicine recently? |
| 详细情况Please give details ：__________________________________________ |
| 如果您的回答是真实的，我们教练会告诉您在进行新的健身计划之前需要做些什么 |
| If you marked ANY of the options in this section as TURE your personal Trainer will show what we Need to do before started on your new exercise program |
| 孩子姓名Child Name： 签名Signature： （18岁以下的顾客请监护人或父母签字）（Guardian/parent o sign if under 18 years of age） |
| 教练签名Signature of Trainer ：____________ 日期Date：_______________ |
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